Ictus Ischemico: Cosa Dobbiamo Sapere?

Che cos’è l’ Ictus Ischemico?

L’ictus ischemico rappresenta la necrosi di una porzione del tessuto cerebrale, comunemente denominata infarto cerebrale, derivante da un insufficiente afflusso di sangue e ossigeno al cervello a causa dell’occlusione di un’arteria.

Solitamente, si verifica quando un’arteria cerebrale è ostruita, spesso da un coagulo di sangue o da una placca di grasso derivante dall’aterosclerosi.

I sintomi si manifestano improvvisamente e possono comprendere debolezza muscolare, paralisi, alterazioni sensoriali o motorie su un lato del corpo, difficoltà nel linguaggio, confusione, disturbi visivi, vertigini, perdita di equilibrio e coordinazione.

La diagnosi si basa principalmente sui sintomi, sull’esame obiettivo e sull’analisi delle immagini cerebrali ottenute tramite esami diagnostici come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

Ulteriori test diagnostici, come esami del sangue, possono essere condotti per identificare la causa sottostante dell’ictus.

Il trattamento può coinvolgere l’uso di farmaci per dissolvere i coaguli sanguigni o per prevenire la coagulazione, oltre a interventi chirurgici per rimuovere fisicamente i coaguli seguiti da programmi di riabilitazione.

Circa un terzo dei pazienti recupera completamente le funzioni dopo un ictus ischemico.

Le strategie preventive comprendono il controllo dei fattori di rischio, l’uso di farmaci anticoagulanti e, in alcuni casi, interventi chirurgici o angioplastica per ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie occluse.

Cause dell’Ictus Ischemico

Le cause dell’ictus ischemico sono spesso associate all’occlusione di un’arteria che fornisce sangue al cervello, tipicamente una ramificazione delle arterie carotidi interne. Questa situazione porta alla mancanza di afflusso sanguigno alle cellule cerebrali, e se tale privazione persiste per circa 4,5 ore, la maggior parte di queste cellule muore.

Il flusso sanguigno al cervello avviene principalmente attraverso due coppie di arterie principali:

• Le arterie carotidi interne, che portano il sangue dal cuore lungo la parte anteriore del collo.
• Le arterie vertebrali, che trasportano il sangue dal cuore lungo la parte posteriore del collo.

All’interno del cranio, le arterie vertebrali si uniscono per formare l’arteria basilare, situata nella parte posteriore della testa. Da qui, le carotidi interne e l’arteria basilare si diramano in numerose arterie cerebrali. Alcune di queste arterie si uniscono per formare il cosiddetto circolo di Willis, una rete di arterie che collega le arterie vertebrali e le carotidi interne. Altre arterie si diramano dal circolo di Willis come delle “strade” da una rotatoria, fornendo così il sangue a tutte le regioni cerebrali.

Quando le grandi arterie che irrorano il cervello sono ostruite, alcune persone non manifestano sintomi o presentano solo un ictus di lieve entità, mentre altre possono sperimentare un ictus ischemico più grave. Le differenze di reazione possono essere attribuite in parte alle arterie collaterali. Queste arterie, che scorrono parallelamente ad altre arterie, offrono connessioni aggiuntive. Tra queste, il circolo di Willis e le connessioni tra le arterie che si dipartono dal circolo svolgono un ruolo importante. Alcune persone nascono con arterie collaterali ben sviluppate, che possono proteggere dal rischio di ictus. In caso di occlusione di un’arteria, il flusso sanguigno può continuare attraverso queste arterie collaterali, talvolta prevenendo l’ictus. Al contrario, alcune persone nascono con arterie collaterali meno sviluppate, rendendo insufficiente il flusso di sangue verso le aree colpite e aumentando quindi il rischio di ictus.

Inoltre, il corpo può reagire alla minaccia di ictus promuovendo la crescita di nuove arterie. Quando i blocchi si formano gradualmente, come nel caso dell’aterosclerosi, il corpo può sviluppare nuove vie per garantire un adeguato afflusso di sangue alle aree colpite, riducendo così il rischio di ictus. Tuttavia, se si è già verificato un ictus, la crescita di nuove arterie può contribuire a prevenire futuri eventi, sebbene non sia in grado di riparare il danno già causato.

Cause Comuni

Solitamente, l’ictus ischemico è causato dall’occlusione di un’arteria cerebrale, spesso da un coagulo di sangue (trombo) o da frammenti di depositi di grasso (ateromi o placche) associati all’aterosclerosi. Questi blocchi si verificano principalmente in due modi:

• Ostruzione diretta dell’arteria: Un ateroma, una formazione di materiale grasso sulla parete dell’arteria, può crescere fino a bloccare l’arteria stessa o restringerne significativamente il lume, rallentando così il flusso sanguigno. Questo rallentamento può favorire la formazione di coaguli di sangue. Se un coagulo di dimensioni significative si forma e blocca completamente l’arteria, può causare la morte delle cellule cerebrali che ricevono il loro apporto di sangue da quella specifica arteria. In alternativa, la rottura di un ateroma può dare luogo alla formazione di un coagulo che può ostruire l’arteria.
• Embolia: Pezzi di ateroma o coaguli di sangue possono staccarsi dalla loro sede di origine e viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere un’arteria cerebrale, bloccandola. Questo fenomeno è noto come embolia. Le condizioni che predispongono a un maggior rischio di embolia includono la presenza di aterosclerosi o stenosi arteriosa, dove le arterie sono già ristrette da depositi di grasso.

Inoltre, i coaguli di sangue possono formarsi nel cuore, specialmente in condizioni come la fibrillazione atriale o in persone con patologie cardiache pregresse, come attacchi cardiaci o endocardite. Questi coaguli possono poi staccarsi e viaggiare fino al cervello, provocando un blocco arterioso e quindi un ictus ischemico.

Infine, è importante notare che l’ictus può essere classificato in diverse categorie, tra cui l’ictus criptogenico, in cui la causa rimane non identificata nonostante un’indagine completa, e l’ictus embolico, dove coaguli di sangue provenienti dal cuore o da altre fonti ostruiscono le arterie cerebrali.

L’infarto Lacunare

L’infarto lacunare si verifica quando minuscoli ictus ischemici colpiscono il cervello, di solito con dimensioni inferiori a un centimetro. Questo tipo di ictus si verifica quando una delle piccole arterie profonde nel cervello si ostruisce a causa del deterioramento di una parte della parete arteriosa, che viene sostituita da un mix di grasso e tessuto connettivo. Questo disturbo è noto come lipoialinosi, e sebbene sia diverso dall’aterosclerosi, entrambi possono causare l’occlusione delle arterie.

L’infarto lacunare può anche verificarsi quando piccoli frammenti di materiale adiposo provenienti dalle arterie (ateromi o placche aterosclerotiche) si staccano e raggiungono le piccole arterie cerebrali.

Questo tipo di ictus tende a manifestarsi più frequentemente nelle persone anziane con diabete o ipertensione arteriosa non controllata. Anche se il danno coinvolge solo una piccola parte del cervello, la prognosi solitamente è favorevole. Tuttavia, nel corso del tempo, la comparsa di numerosi piccoli infarti lacunari può portare a problemi, come deficit cognitivi e altri disturbi mentali.

L’aterosclerosi dei grandi vasi, invece, si verifica quando si sviluppano placche aterosclerotiche nelle pareti delle arterie di grosso calibro, come quelle che irrorano il cervello. Queste placche possono crescere gradualmente, restringendo l’arteria e riducendo l’afflusso di sangue e ossigeno ai tessuti circostanti. A volte, queste placche si rompono, esponendo il materiale all’interno alla circolazione sanguigna e innescando la formazione di coaguli di sangue (trombosi). Questi coaguli possono ostruire improvvisamente l’arteria, causando un ictus. Altre volte, i coaguli possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino a bloccare un’arteria cerebrale (embolia), causando anch’essi un ictus ischemico.

Altre condizioni al di là della rottura di un ateroma possono contribuire alla formazione di coaguli di sangue, aumentando il rischio di occlusione arteriosa. Queste condizioni includono disturbi ematici come la policitemia, la sindrome antifosfolipidica e l’iperomocisteinemia, così come l’assunzione di contraccettivi orali ad alto dosaggio di estrogeni.

Inoltre, un ictus ischemico può essere causato da una riduzione generale del flusso sanguigno al cervello, come avviene nelle vasculiti o infezioni che restringono i vasi sanguigni, nella fibrillazione atriale o in condizioni che causano uno spasmo arterioso, come alcune emicranie o l’uso di droghe come la cocaina e le anfetamine. In casi rari, può verificarsi anche un ictus ischemico a seguito di una diminuzione dell’apporto di ossigeno al cervello, come nell’anemia grave, nell’avvelenamento da monossido di carbonio o in condizioni che causano un basso contenuto di ossigeno nel sangue.

Fattori di Rischio

Lista dei principali fattori di rischio modificabili e non modificabili per l’ictus ischemico:

Fattori di rischio modificabili:

• Fibrillazione atriale: un’anomalia del ritmo cardiaco che aumenta il rischio di formazione di coaguli di sangue nel cuore.
• Ristringimento (stenosi) di un’arteria carotidea nel collo: un blocco parziale dell’arteria carotidea, che può compromettere il flusso sanguigno al cervello.
• Elevati livelli di colesterolo: il colesterolo elevato può contribuire alla formazione di placche nelle arterie, aumentando il rischio di occlusione.
• Coronaropatia: una malattia delle arterie coronarie che può aumentare il rischio di eventi cardiovascolari, inclusi gli ictus.
• Ipertensione arteriosa: la pressione sanguigna elevata può danneggiare le pareti delle arterie e aumentare il rischio di coaguli.
• Diabete: l’iperglicemia può danneggiare i vasi sanguigni e aumentare il rischio di coaguli.
• Insulino-resistenza: una risposta inadeguata all’insulina, tipica del diabete di tipo 2, può contribuire al deterioramento dei vasi sanguigni.
• Fumo di sigaretta: il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e aumenta il rischio di coaguli.
• Obesità: un eccesso di peso, specialmente attorno all’addome, è associato a una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari, incluso l’ictus.
• Apnea ostruttiva del sonno: una condizione caratterizzata da frequenti interruzioni della respirazione durante il sonno, che può influenzare negativamente la salute cardiovascolare.
• Consumo eccessivo di alcolici: l’abuso di alcol può aumentare la pressione sanguigna e il rischio di coaguli.
• Carenza di attività fisica: uno stile di vita sedentario è associato a un maggior rischio di malattie cardiovascolari, inclusi gli ictus.
• Una dieta non sana: un’alimentazione ricca di grassi saturi, grassi trans e calorie può contribuire alla formazione di placche nelle arterie.
• Depressione o altri stress mentali: lo stress può influenzare negativamente la salute cardiovascolare.
• Cardiopatie: malattie cardiache che aumentano il rischio di formazione di coaguli ematici nel cuore.
• Endocardite infettiva: un’infezione del rivestimento del cuore e delle valvole cardiache.
• Uso di cocaina o anfetamine: l’abuso di queste sostanze può danneggiare il sistema cardiovascolare.
• Infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite): una condizione che può danneggiare i vasi sanguigni e aumentare il rischio di coaguli.
• Coagulopatie: disturbi della coagulazione che aumentano il rischio di trombosi.
• Uso di una terapia a base di estrogeni: inclusi i contraccettivi orali, che possono aumentare il rischio di coaguli di sangue.

Fattori di Rischio non Modificabili:

• Avere già avuto un ictus: chi ha avuto un ictus in passato ha un rischio più elevato di averne uno nuovo.
• Sesso maschile: gli uomini tendono ad avere un rischio leggermente maggiore rispetto alle donne.
• Età più avanzata: il rischio di ictus aumenta con l’età.
• Storia familiare: avere parenti che hanno avuto un ictus può aumentare il rischio individuale.

Sintomi dell’Ictus Ischemico

Solitamente, i sintomi di un ictus ischemico si manifestano improvvisamente e possono essere più gravi alcuni minuti dopo l’inizio dell’evento. Questo perché la maggior parte degli ictus ischemici si sviluppa rapidamente, causando la morte del tessuto cerebrale entro pochi minuti o ore. Successivamente, l’ictus tende a stabilizzarsi, causando una lesione minima o non progressiva. Tuttavia, in circa il 10-15% dei casi, il danno continua a progredire per un massimo di due giorni, causando la morte di zone sempre più estese di tessuto cerebrale. Questo tipo di ictus è definito evolutivo.

Gli ictus ischemici possono manifestarsi con una vasta gamma di sintomi, a seconda dell’area cerebrale interessata. Alcuni dei sintomi più comuni includono:

• Cecità da un occhio: perdita improvvisa della vista in un occhio.
• Perdita della vista su un lato: perdita improvvisa della vista su un lato di entrambi gli occhi.
• Debolezza o paralisi di un braccio o di una gamba: indebolimento improvviso o perdita di movimento in un braccio o in una gamba, spesso su un solo lato del corpo.
• Capogiri e vertigini: sensazione di instabilità o di movimento rotatorio.
• Visione doppia o perdita della vista in entrambi gli occhi: percezione di due immagini separate o perdita improvvisa della vista in entrambi gli occhi.
• Difficoltà di parola: difficoltà nell’articolazione delle parole, come un discorso inceppato.
• Alterazione dello stato di coscienza: confusione mentale o perdita di coscienza.
• Perdita di coordinazione: difficoltà nel coordinare i movimenti.
• Incontinenza urinaria: perdita involontaria del controllo della vescica.

Nei casi più gravi, l’ictus può portare a uno stato di stupor o coma. Inoltre, sia gli ictus gravi che quelli lievi possono causare cambiamenti nell’umore e nelle emozioni, come risate o pianto inappropriati.

Alcune persone possono anche sperimentare crisi convulsive durante o dopo l’ictus. Queste possono verificarsi immediatamente o anche mesi o anni dopo l’evento.

Occasionalmente, la febbre può svilupparsi a seguito di un ictus, causata dall’infiammazione nel cervello o da altri disturbi.

Se i sintomi peggiorano nei primi due o tre giorni, potrebbe essere dovuto a un gonfiore cerebrale causato dall’accumulo di liquido nel cervello. Questo gonfiore può esercitare pressione sulle strutture circostanti, causando ulteriori danni cerebrali. In alcuni casi gravi, questa pressione può portare a un’ernia cerebrale, che è una condizione pericolosa e potenzialmente letale.

Eventuali Complicanze post-Ictus Ischemico

Le complicanze dell’ictus possono includere una serie di problemi che possono insorgere a seguito dell’evento:

• Difficoltà nella deglutizione: Questo può portare a una ridotta assunzione di cibo e liquidi, causando denutrizione e disidratazione.
• Aspirazione: Le persone con difficoltà nella deglutizione possono rischiare di aspirare cibo, saliva o vomito nei polmoni, aumentando il rischio di sviluppare una polmonite da aspirazione.
• Piaghe da decubito: La mancanza di movimento e l’immobilità prolungata possono causare ulcere cutanee e piaghe da decubito, specialmente nelle persone costrette a letto per lunghi periodi.
• Trombosi venosa profonda: L’immobilità può aumentare il rischio di sviluppare coaguli di sangue nelle vene profonde delle gambe (trombosi venosa profonda), che possono poi staccarsi e viaggiare verso i polmoni, causando un’embolia polmonare.
• Difficoltà nel sonno: Le persone colpite da ictus possono sperimentare problemi di sonno, che possono essere causati da diversi fattori, inclusi i cambiamenti nel ritmo sonno-veglia e le condizioni mediche associate all’ictus.
• Problemi emotivi e psicologici: Le conseguenze fisiche e cognitive dell’ictus possono avere un impatto significativo sul benessere emotivo e psicologico delle persone, portando a depressione, ansia o altri problemi di salute mentale.
• Perdita muscolare e contratture: L’immobilità prolungata può portare a perdita muscolare e contratture muscolari, dove i muscoli diventano rigidi e si accorciano permanentemente.

Queste complicanze possono influenzare significativamente il recupero e la qualità della vita delle persone colpite da ictus, e spesso richiedono un trattamento e un supporto specifici per affrontarle in modo efficace.

Diagnosi di Ictus Ischemico

La diagnosi dell’ictus ischemico coinvolge una serie di procedure che possono includere:

• Valutazione medica: Il medico raccoglie la storia clinica del paziente, valuta i sintomi e esegue un esame fisico approfondito per identificare eventuali segni di ictus.
• Imaging cerebrale:
  • Tomografia computerizzata (TC): È spesso il primo esame di imaging eseguito per valutare le condizioni del cervello. Aiuta a distinguere tra ictus ischemico e emorragico, e può rilevare cambiamenti nel tessuto cerebrale.
  • Risonanza magnetica (RM): La RM fornisce immagini più dettagliate del cervello rispetto alla TC e può essere più sensibile nel rilevare un ictus ischemico, specialmente nelle fasi precoci.
• Analisi di laboratorio: Le analisi del sangue possono essere eseguite per misurare la glicemia e verificare la presenza di altri fattori di rischio, come l’ipercolesterolemia o il diabete.
• Esami per identificare la causa:
  • Elettrocardiogramma (ECG): Per valutare il ritmo cardiaco e identificare eventuali anomalie.
  • Ecocardiogramma: Per valutare la struttura e la funzione del cuore e rilevare eventuali coaguli di sangue.
  • Esami di imaging vascolare: Come l’angiografia con TC o RM, per valutare lo stato delle arterie e individuare eventuali ostruzioni o stenosi.
  • Esami del sangue: Per rilevare anomalie della coagulazione, infezioni o altri fattori di rischio.
• Angiografia cerebrale: Un esame più invasivo che coinvolge l’inserimento di un catetere attraverso un’arteria per iniettare un mezzo di contrasto e visualizzare le arterie cerebrali. È spesso riservato ai casi in cui è necessaria una valutazione più dettagliata delle arterie.

La diagnosi precoce e accurata dell’ictus ischemico è essenziale per fornire un trattamento tempestivo e migliorare le prospettive di recupero del paziente.

Trattamenti post-Ictus Ischemico

Il trattamento dell’ictus ischemico è un processo complesso che richiede un intervento tempestivo e mirato per minimizzare i danni cerebrali e massimizzare le possibilità di recupero. Ecco un riepilogo dei principali interventi e trattamenti:

• Misure di supporto delle funzioni vitali: Queste includono assicurare una corretta respirazione, mantenere la pressione arteriosa e la temperatura corporea sotto controllo, e fornire nutrizione e idratazione adeguata.
• Farmaci per sciogliere i coaguli di sangue o per ridurre la capacità del sangue di coagulare: I farmaci trombolitici, come l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), possono essere somministrati per via endovenosa entro un periodo di tempo limitato per sciogliere i coaguli di sangue e ripristinare il flusso sanguigno al cervello. Altri farmaci anticoagulanti e antipiastrinici possono essere utilizzati per prevenire la formazione di nuovi coaguli.
• Intervento chirurgico o procedura: In alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere un’ostruzione nelle arterie cerebrali o per eseguire un’angioplastica con stent per allargare un’arteria ristretta.
• Gestione dei sintomi e complicanze: Questo può includere la gestione della difficoltà di deglutizione, la prevenzione della formazione di coaguli di sangue nelle gambe e il trattamento dell’ipertensione arteriosa.
• Riabilitazione: Dopo l’ictus, la riabilitazione è essenziale per aiutare la persona a recuperare le funzioni cognitive e motorie. Questo può includere fisioterapia, terapia occupazionale, terapia del linguaggio e supporto psicologico.

È importante notare che il trattamento dipende dalla gravità e dal tipo di ictus, nonché da altri fattori individuali del paziente. La tempestività è fondamentale per massimizzare i risultati del trattamento, quindi è essenziale cercare assistenza medica immediata in caso di sintomi sospetti di ictus.

Riabilitazione post-ictus ischemico

• Fisioterapia: La fisioterapia è fondamentale per aiutare il paziente a recuperare la forza muscolare, la mobilità e l’equilibrio. Gli esercizi mirati possono essere utilizzati per migliorare il controllo motorio e la capacità di camminare. La terapia può includere esercizi di stretching, movimenti passivi e attivi, nonché l’uso di dispositivi di supporto come stampelle o deambulatori.
• Terapia occupazionale: La terapia occupazionale si concentra sul ripristino delle abilità quotidiane necessarie per svolgere le attività quotidiane, come vestirsi, mangiare e usare il bagno. Gli specialisti in terapia occupazionale lavorano con i pazienti per sviluppare strategie per superare le sfide causate dall’ictus e per adattare l’ambiente domestico in modo che sia sicuro e accessibile.
• Terapia del linguaggio: L’ictus può compromettere le abilità di linguaggio e di comunicazione. La terapia del linguaggio, o logopedia, aiuta i pazienti a recuperare la capacità di parlare, comprendere il linguaggio, leggere e scrivere. Gli esercizi possono includere la pratica della pronuncia, l’uso di immagini o schede per facilitare la comunicazione e l’allenamento per migliorare la comprensione del linguaggio.
• Supporto psicologico: L’ictus può avere un impatto significativo sulla salute mentale e sul benessere emotivo del paziente. Il supporto psicologico fornisce un ambiente sicuro per esplorare le emozioni legate all’ictus, come la depressione, l’ansia e la frustrazione. I terapeuti aiutano i pazienti e i loro familiari a comprendere e adattarsi ai cambiamenti nella vita quotidiana e a sviluppare strategie per affrontare lo stress emotivo.
• Assistenza domiciliare e supporto continuo: Dopo la dimissione dall’ospedale, molti pazienti richiedono assistenza domiciliare per continuare il processo di riabilitazione. Gli infermieri, gli assistenti sociali e altri professionisti sanitari possono fornire assistenza e supporto continuo per garantire che il paziente riceva il miglior trattamento possibile e possa affrontare le sfide a lungo termine associate all’ictus.

In sintesi, la riabilitazione dopo un ictus è un processo completo e multidisciplinare che mira a massimizzare il recupero delle funzioni motorie e cognitive, migliorare la qualità della vita e facilitare il reintegro nella comunità.

Prognosi dell’ Ictus Ischemico

La prognosi dell’ictus ischemico dipende da vari fattori, tra cui la tempestività del trattamento, l’estensione e la gravità del danno cerebrale, l’età del paziente e le condizioni preesistenti. Ecco alcuni punti chiave sulla prognosi:

• Tempestività del trattamento: Il trattamento precoce con farmaci trombolitici per sciogliere i coaguli di sangue può ridurre il danno cerebrale e migliorare le probabilità di recupero. Più velocemente viene somministrato il trattamento, migliori sono le possibilità di un buon recupero.
• Progressione nel tempo: Nei primi giorni dopo l’ictus, è difficile prevedere se il paziente avrà un miglioramento o un peggioramento. Tuttavia, le persone più giovani e quelle che mostrano un miglioramento rapido hanno maggiori probabilità di recuperare integralmente.
• Livello di recupero: Circa il 50% dei pazienti con sintomi meno gravi o paralisi monolaterale può recuperare parte della funzionalità una volta dimesso dall’ospedale. Tuttavia, solo circa il 10% recupera completamente la normale funzionalità.
• Compromissioni permanenti: La maggior parte delle compromissioni ancora presenti dopo 12 mesi dall’ictus sono considerate permanenti. Questo sottolinea l’importanza della riabilitazione precoce e intensiva per massimizzare il recupero.
• Mortalità: Circa il 20% dei pazienti con ictus ischemico muore entro 28 giorni dall’evento. Questa proporzione è più elevata tra gli anziani e coloro con condizioni preesistenti.
• Rischio di recidiva: Circa il 25% di coloro che sopravvivono a un primo ictus avranno un altro ictus entro 5 anni. Gli ictus successivi possono ulteriormente compromettere la funzionalità e ridurre le probabilità di recupero completo.

È importante notare che la prognosi può variare notevolmente da individuo a individuo e dipende da molti fattori. Il coinvolgimento precoce di un team multidisciplinare di specialisti, compresi medici, terapisti e assistenti sociali, può aiutare a massimizzare le probabilità di recupero e migliorare la qualità della vita del paziente dopo un ictus ischemico.